سامانه پردازشگر اسناد پزشکی | رز
سامانه پردازشگر اسناد پزشکی | رز (ROZ)، راهکار جامع، هوشمند و تحول‌آفرین هلدینگ دمیس برای دریافت، طبقه‌بندی، ممیزی برخط و تسویه الکترونیکی اسناد بستری، سرپایی و خسارت متفرقه در نظام سلامت و بیمه کشور است.
این سامانه به عنوان بزرگ‌ترین زیرساخت ممیزی سلامت در ایران، با اتکا به موتور پردازش قوانین پویا، پشتیبانی از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (CPT) و ارتباط برخط با سامانه‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) و سامانه پرونده الکترونیک سلامت (سپاس)، فرایندهای زمان‌بر کاغذی را حذف کرده و دقت، شفافیت مالی و سرعت تسویه مطالبات مراکز درمانی را به حداکثر می‌رساند.
- اتصال یکپارچه به مراکز درمانی: تبادل استاندارد پرونده‌ها با بیش از ۱,۰۰۰ بیمارستان دولتی، خصوصی و دانشگاهی سراسر کشور.
- ممیزی هوشمند و کاهش کسورات: ممیزی خودکار اسناد با اتکا به بیش از ۱۰۰ هزار قاعده بالینی و بیمه‌ای جهت پیشگیری از خطای انسانی.
۷,۰۰۰,۰۰۰+
رسیدگی سالانه اسناد پزشکی
پرونده‌های بستری و سرپایی در کشور
۱۰۰,۰۰۰+
قاعده بالینی و بیمه‌ای
موتور انطباق هوشمند قوانین سلامت
۱,۰۰۰+
بیمارستان و مرکز درمانی
اتصال پیوسته در سراسر ایران
۴۳,۰۰۰,۰۰۰+
بیمه‌شده تحت پوشش
بهره‌مندی از خدمات درمان پایه و سلامت
ذینفعان اصلی سامانه پردازشگر اسناد پزشکی رز
سامانه رز بستر مشترکی برای تعامل شفاف، مکانیزه و برخط میان نهادهای بیمه‌گر، مراکز ارائه‌دهنده خدمت و بیمه‌شدگان سراسر کشور فراهم آورده است:
بیمه‌گران پایه و تکمیلی
کنترل دقیق مصارف و تعهدات، ممیزی برخط پرونده‌های بیمارستانی بر اساس آخرین ضوابط ابلاغی، پیشگیری از پرداخت‌های همپوشان و شفاف‌سازی تسویه‌حساب‌ها.
مراکز درمانی و بیمارستان‌ها
ارسال خودکار و آنی اسناد ترخیص از HIS، کاهش کسورات بیمارستانی با کشف پیش‌دستانه خطاهای تعرفه‌ای و تسریع در چرخه دریافت مطالبات مالی از سازمان بیمه سلامت.
شرکت‌های ارزیاب خسارت و بیمه‌شدگان
ثبت و ارزیابی مکانیزه پرونده‌های خسارت متفرقه، حذف صف‌های طولانی و مراجعات حضوری، پیگیری برخط وضعیت پرونده و واریز مستقیم سهم بیمه به حساب افراد.
مزایای راهبردی سامانه پردازشگر اسناد پزشکی رز
ممیزی هوشمند و کاهش خطاهای انسانی
انطباق آنی ریز خدمات با کتاب ارزش نسبی سلامت (CPT) و دستورالعمل‌های بیمه‌ای جهت جلوگیری از اشتباهات محاسباتی.
کنترل مؤثر کسورات بیمارستانی
شناسایی سریع خدمات فاقد پوشش، مغایرت‌های تعرفه‌ای و خطاهای ثبت پرونده پیش از ارسال نهایی، با کاهش چشمگیر کسورات.
یکپارچگی با سپاس و سامانه‌های HIS
اتصال مستقیم و استاندارد با تمامی نرمافزارهای مدیریت اطلاعات بیمارستانی و پرونده الکترونیک سلامت وزارت بهداشت.
رسیدگی به بیش از ۲۰ هزار سند در روز
زیرساخت ابری پایدار و مقیاس‌پذیر با توان پردازش پرحجم اسناد بستری و سرپایی در سطح ملی بدون افت کارایی.
کشف تخلف و هوش تجاری سلامت
تحلیل آماری مصارف درمانی، شناسایی انحرافات تجویزی و هشدارهای هوشمند در پرونده‌های مشکوک به تخلفات بیمه‌ای.
شفافیت کامل و تسویه مالی مکانیزه
صدور اسناد حسابداری استاندارد، تفکیک دقیق سهم سازمان و فرانشیز بیمار، و اتصال به سامانه‌های پرداخت الکترونیک بانکی.
ماژول‌ها و ابزارهای تخصصی سامانه رز
معماری ماژولار و مبتنی بر وب سامانه رز، تمامی ابعاد فنی، بالینی و مالی مدیریت اسناد پزشکی را پوشش می‌دهد:
۱. زیرسیستم رسیدگی به اسناد بستری بیمارستانی
مدیریت جامع و تخصصی پرونده‌های بستری بیماران از لحظه ترخیص تا تسویه نهایی:
- ممیزی ریز خدمات بالینی: بررسی اتوماتیک صورت‌حساب جراحی، بیهوشی، هتلینگ، دارو، آزمایشگاه و رادیولوژی
- اعمال خودکار کدهای CPT: انطباق با ارزش‌های نسبی، اعمال کدهای تعدیل‌کننده و محاسبه دقیق سهم بیمه‌گر پایه
- کنترل تعهدات و فرانشیز: محاسبه دقیق سهم سازمان، فرانشیز قانونی بیمار و مبالغ مشمول بیمه مکمل
۲. زیرسیستم اسناد سرپایی و پاراکلینیک
رسیدگی برخط و سریع به اسناد خدمات درمانی سرپایی، دارویی و پاراکلینیکی:
- بررسی نسخه‌های الکترونیک: انطباق نسخ دارویی با فارماکوپه دارویی و آخرین بخشنامه‌های بیمه سلامت
- کنترل بازه‌های زمانی خدمت: جلوگیری از ثبت تکراری خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری در فواصل زمانی غیرمجاز
- پردازش اسناد درمانگاهی: ممیزی ویزیت پزشکان، خدمات دندانپزشکی، فیزیوتراپی و توانبخشی
۳. زیرسیستم اسناد خسارت متفرقه (خارج از شبکه)
مدیریت پرونده‌های مراجعین به مراکز غیرطرف قرارداد به صورت کاملاً مکانیزه:
- پذیرش و تشکیل پرونده: بارگذاری الکترونیکی فاکتورها، مدارک پزشکی و اسناد بیمارستانی در ادارات بیمه
- محاسبه خسارت طبق تعرفه: ارزیابی میزان خسارت قابل پرداخت مطابق با تعرفه‌های مصوب دولتی
- پرداخت مستقیم و حواله بانکی: تأیید نهایی مبالغ و واریز مستقیم به شماره شبای ثبت‌شده بیمه‌شده
۴. موتور قوانین و انطباق تعرفه‌ها (Rules Engine)
هسته هوشمند اعتبارسنجی با پشتیبانی از بیش از ۱۰۰ هزار قاعده بالینی و قانونی:
- تعریف قواعد چندوجهی: امکان تعریف و ویرایش شروط پیچیده بیمه‌ای بدون نیاز به تغییر در کد برنامه
- به‌روزرسانی آنلاین ارزش‌های نسبی: اعمال سریع تغییرات سالانه تعرفه‌های هیئت وزیران در سراسر کشور
- کنترل تداخلات و همپوشانی: شناسایی خودکار تداخلات پزشکی و خدمات همپوشان طبق راهنماهای بالینی
۵. کارتابل کارشناسی و ممیزی پزشکان ناظر
محیط کاری تخصصی و یکپارچه برای ارزیابان و پزشکان معتمد بیمه سلامت:
- مشاهده یکپارچه اسناد و پرونده: دسترسی هم‌زمان به برگ خلاصه پرونده، گزارش عمل و صورت‌حساب الکترونیک
- ثبت مستند کسورات: امکان اعمال کسورات با انتخاب مستقیم علل قانونی و ارجاع سریع به مرکز درمانی
- گردش کار بازبینی و اعتراض: مدیریت تعاملات بیمارستان و بیمه‌گر جهت بررسی مجدد پرونده‌های معترض
۶. خزانه‌داری، تسویه مالی و اسناد حسابداری
تضمین شفافیت مالی و تسریع در چرخه پرداخت مطالبات مراکز درمانی:
- تجمیع صورت‌حساب‌های ماهانه: ایجاد خودکار صورت‌حساب نهایی عملکرد ماهانه هر بیمارستان به تفکیک بخش‌ها
- تولید اسناد حسابداری استاندارد: انتقال مکانیزه اسناد مالی به سامانه‌های حسابداری و خزانه‌داری مرکزی
- مدیریت پرداخت‌های الکترونیک: صدور حواله پرداخت و ثبت آنی وضعیت واریز در پرونده مالی مراکز طرف قرارداد
مراحل پردازش و تسویه اسناد در سامانه رز
گام ۱
ترخیص و ارسال از HIS
ثبت خدمات و ارسال خودکار اطلاعات پرونده ترخیص‌شده از سیستم بیمارستان به سامانه رز
گام ۲
استحقاق‌سنجی برخط
استعلام لحظه‌ای هویت، پوشش بیمه پایه و وضعیت همپوشانی بیمه‌ای بیمار
گام ۳
ممیزی با موتور قواعد
پردازش خودکار قوانین بالینی، انطباق با تعرفه مصوب CPT و محاسبه سهم بیمه
گام ۴
ارزیابی تخصصی کارشناس
بازبینی پرونده‌های با کسورات یا نیازمند تأیید در کارتابل پزشک ناظر
گام ۵
صدور صورت‌حساب و تسویه
تجمیع ماهانه اسناد، تأیید نهایی مالی و واریز وجه به حساب مرکز درمانی
پرسش‌های متداول درباره سامانه پردازشگر اسناد پزشکی رز
سامانه رز چیست و چه نقشی در نظام سلامت و بیمه کشور دارد؟
سامانه پردازشگر اسناد پزشکی رز (ROZ)، سامانه ملی و تخصصی هلدینگ دمیس است که به منظور مکانیزه‌سازی فرآیند دریافت، ممیزی، محاسبه کسورات و تسویه اسناد درمانی سازمان بیمه سلامت ایران و بیمارستان‌های سراسر کشور پیاده‌سازی شده است. این سامانه با حذف اسناد کاغذی و اعمال آنلاین بیش از ۱۰۰ هزار قاعده بالینی، به عنوان بزرگ‌ترین پل ارتباطی میان مراکز درمانی و بیمه شناخته می‌شود.
فرآیند استعلام و دریافت خسارت متفرقه در سامانه رز چگونه انجام می‌شود؟
بیمه‌شدگانی که به بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کرده‌اند، می‌توانند با تحویل مدارک و فاکتورهای ترخیص به ادارات کل بیمه سلامت استانی، پرونده خسارت متفرقه تشکیل دهند. این اسناد بلافاصله در سامانه رز اسکن و ثبت شده و بر اساس تعرفه‌های قانونی هیئت وزیران ارزیابی و سهم بیمه‌گر محاسبه و مستقیماً به شماره شبای بیمه‌شده واریز می‌گردد.
نحوه ارسال و رسیدگی به صورت‌حساب‌های بیمارستانی در سامانه رز به چه صورت است؟
پس از ترخیص بیمار، فایل اسناد درمانی به صورت وب‌سرویسی از نرم‌افزار اطلاعات بیمارستانی (HIS) به سامانه رز منتقل می‌شود. سامانه به طور خودکار قوانین را بررسی کرده و در پایان هر ماه، صورت‌حساب‌های تجمیعی بیمارستان تولید می‌گردد؛ کارشناسان ناظر پرونده‌ها را بررسی و پس از اعمال کسورات قطعی، حواله پرداخت مالی صادر می‌شود.
سامانه رز چگونه به کاهش کسورات بیمارستان‌ها کمک می‌کند؟
یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های بیمارستان‌ها، اعمال کسورات ناشی از اشتباه در ثبت کدهای تعرفه، تداخل خدمات یا عدم رعایت دستورالعمل‌های بیمه‌ای است. سامانه رز با ممیزی هوشمند پیش از ارسال نهایی، خطاهای ثبت اطلاعات را هشدار داده و سبب جلوگیری از تضییع حقوق بیمارستان‌ها و شفاف‌سازی مطالبات می‌گردد.
آیا سامانه رز به پرونده الکترونیک سلامت ایران (سپاس) متصل است؟
بله، سامانه رز به طور کامل منطبق بر استانداردهای تبادل داده سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی (از جمله HL7 و سپاس) و سامانه استحقاق‌سنجی طراحی شده است و تبادل دوطرفه اطلاعات بالینی و ترخیص را با پایگاه داده‌های ملی انجام می‌دهد.
موتور قوانین سامانه رز بر چه اساسی اسناد را ارزیابی می‌کند؟
موتور قوانین سامانه رز بر پایه آخرین ویرایش کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (CPT)، آیین‌نامه‌ها و بخشنامه‌های مصوب هیئت وزیران، تعهدات بسته‌های بیمه پایه و شروط بالینی تخصصی فعالیت می‌کند و قابلیت افزودن یا تغییر آنی قوانین را بدون نیاز به کدنویسی دارد.
